Questionnaire d'inscription à l'Hôpital Pierre Rouquès - Maternité des bluets

    Nous vous remercions de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire d'informations. Il est primordial de répondre à l'ensemble des questions : elles permettent à nos équipes d’évaluer et de minimiser les risques liés à votre santé et à celle de votre bébé et de vous orienter, si nécessaire, vers d’autres maternités plus adaptées à certains types de suivis.

    1 - Mon identité

    Avez-vous des difficultés de compréhension du français ?

    2 - Ma grossesse actuelle

    Date du premier jour de vos dernières règles

    Date du début de grossesse estimée

    Votre taille

    Votre poids avant grossesse

    Votre IMC, veillez à respecter le format numérique en utilisant des virgules
    (ex : 32,8)

    S’agit-il d’une grossesse multiple ?

    3 - Mon état de santé actuel

    Souffrez-vous de problèmes de santé ?

    Si oui, lesquels ?

    Avez-vous des problèmes ou des particularités gynécologiques?

    Si oui, lesquels ?

    Avez-vous déjà eu des interventions chirurgicales ?

    Si oui, lesquelles ?

    Prenez-vous un traitement de fond sévère (cardiaque, neurologique, pneumologique, etc) ?

    Si oui, lesquels ?

    Avez-vous des allergies sévères (asthme) ou médicamenteuses ?

    Si oui, lesquelles ?

    4 - Mes grossesses précédentes

    Nombres de grossesse menée à terme :

    Nombre d’accouchement par voie basse :

    Nombre de césarienne :

    Dans vos grossesses précédentes :

    Avez-vous eu de l'hypertension ?

    Avez-vous eu du diabète gestationnel ?

    Avez–vous eu une hémorragie de la délivrance ?

    Avez-vous eu un cerclage ?

    Avez-vous déjà eu une fausse couche avant 14 SA ?

    Avez-vous déjà eu une fausse couche après 14 SA ?

    Avez-vous déjà accouché de prématuré avant 7 mois ?

    Suite à la fausse couche après 14 SA ou la naissance prématurée, avez-vous eu une nouvelle grossesse menée à terme :

    Avez-vous eu une interruption médicale de grossesse (IMG) hors IVG :

    Avez vous déjà accouché à l'Hôpital Pierre Rouquès - Maternité des bluets ?

    5 - Ma couverture sociale

    Êtes-vous affiliée à la sécurité sociale en France ?

    Avez-vous d’autres précisions à nous communiquer ? Pour faciliter la prise de rendez-vous, merci d'indiquer également vos indisponibilités (vacances, impératifs personnels ect...) ou les jours de préférence pour le rendez-vous d'inscription.